Effectieve datum in dienst



Datum uit dienst



Geboortedatum



Bruto maandsalaris
incl. 2 cijfers achter de komma!(*)



Had uw werkgever in de tweede helft van het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarin de arbeidsovereenkomst eindigt, gemiddeld minder dan 25 werknemers in dienst?

Minder dan 25 personen.

25 of meer dan 25 personen.